Neistar

Hamar að berja glóandi heitt járn.

Hin ólíka áhætta og mikilvægi umönnunar

Jón Karl Stefánsson, 29. Apríl 2020


Umönnun


Þegar fyrst var farið að greina frá því að farsótt af völdum SARS-CoV-2 veirunnar væri að breiðast um heiminn gaf Alþjóðaheilbrigðisstofnunin, WHO, út mjög ógnvekjandi tölur. Samkvæmt þeim var dánartíðni vegna smits meira en 3 prósent, engin lækning var við sjúkdómnum og allir voru í hættu. Það þarf því ekki að undra að mikill ótti hafi gripið um sig um allan heim og ráðist var í fordæmalausar aðgerðir. Þökk sé vinnu vísindamanna, heilbrigðissérfræðinga og fleiri höfum við nú fengið upplýsingar sem gefa miklu raunsærri mynd af því sem verið er að glíma við. Þær sýna að þegar næsta bylgja af kemur til landsins er rétt að beita annarri nálgun en þeirri sem notast var við í þessari fyrstu bylgju. Öllu máli skiptir að tryggja varnir á þeim stöðum sem skipta mestu máli: í umönnunar- og velferðarstarfsstöðum.


Hver er raunveruleg dánartíðni?

Nú, 23. apríl 2020 er opinber dánartíðni á Íslandi vegna smits af SARS-CoV-2, þ.e. hlutfall staðfestra smita sem hafa endað með dauðsfalli 0,56 prósent (10/1789). Raunveruleg dánartíðni af smiti er þó örugglega lægri. Rannsókn Íslenskrar Erfðagreiningar, þar sem bæði var notast við opna skimun og slembiúrtakskönnun, reyndi að fanga raunverulegt umfang smita á SARS-Cov-2 veirunni á Íslandi benti til þess að um 0,8 prósent Íslendinga (um 2900 manns) væru þá smitaðir af veirunni (Guðbjartsson o.fl., 2020). Miðað við þá tölu er dánartíðnin 10/2900, eða um 0,34 prósent. Í þá tölu vantar þá sem smituðust eftir að rannsóknin fór fram og einnig þá sem gætu hafa náð fullum bata áður en hún fór fram. Ómögulegt er að giska á hver sá fjöldi er og einungis frekari rannsóknir, t.a.m. á mótefnamyndun innan þjóðarinnar, geta skorið úr um það. Við skulum því halda í töluna 0,34 að svo stöddu.

Ýmsir hafa velt því fyrir sér hvers vegna dánartíðnin á Íslandi er svona miklu lægri (a.m.k. tíu sinnum lægri) en opinber dánartíðni hjá WHO. Þó að það væri freistandi til að kitla þjóðernisvitundina og halda því fram að þetta megi alfarið skrifa á heilbrigðiskerfið okkar, eru helstu ástæðurnar einfaldari. Saman hafa Landspítalinn og Íslensk Erfðagreining verið miklu duglegri við að skima og greina smit en langflestar aðrar þjóðir. Rannsóknir þeirra hafa enn fremur sýnt að mjög stór hluti sýktra hefur mjög lítil eða jafnvel engin einkenni af sjúkdómnum. Talan sem WHO hefur notað í nefnarann við að mæla dánartöluna er að minnsta kosti tíu sinnum lægri en hún ætti að vera og gefur því a.m.k. tíu sinnum hærri dánartíðni en hún ætti að gefa.


Aldur og undirliggjandi sjúkdómar

Dánartíðnin ein og sér segir hins vegar ekki alla söguna því þessi tiltekna veira gerir mikinn mannamun og ræðst helst á afmarkaða áhættuhópa. Hinn mikli munur sem er á áhættu einstaklings eftir því hvort hann er í áhættuhópi eða ekki hefur mun víðtækari merkingu en ætla mætti. Eins og við munum sjá skiptir þessi mikla skekkja (skewness) á tölfræðilegri hættu eftir hópum öllu máli við mótun viðbragðsáætlunar.


Börnin

Allar helstu rannsóknir sýna að hvað alvarleika sjúkdómsins varðar skiptir aldur höfuðmáli. Norsk samanburðarrannsókn þar sem niðurstöður 45 rannsókna á heimsvísu um áhættuna vegna covid á börn voru teknar saman sýndu að foreldrar geta andað léttar. Börn fá „mildari einkenni og dauðsföll eru gríðarlega sjaldgæf“ (Ludvigsson, 2020). Í rannsókninni, sem tók saman niðurstöður 45 rannsókna um allan heim, kom fram að alls höfðu tvö börn látist á heimsvísu um miðbik marsmánuðar sem mögulega væri hægt að rekja til covid. Annars vegar var um að ræða 10 mánaða gamalt barn sem hafði verið greint fyrir með alvarlega líffæragalla og hins vegar 14 ára dreng sem ekki voru til upplýsingar um. Í hvorugu tilfellinu var hægt að fullyrða að það hafi verið covid-19 sjúkdómurinn sem dró börnin til dauða, eða hvort aðrir sjúkdómar hafi valdið því. Tölfræðilegar líkur á því að barn sem sýkist af SARS-CoV-2 veirunni látist af völdum hennar eru því litlar sem engar. Bráðabirgðaniðurstöður samanburðarrannsóknar fyrir evrópsk lönd bendir til þess að einungis 0.1 prósent þeirra sem látist hafa af sjúkdómnum í Evrópu hafi verið yngri en 40 ára (Cohen et al, 2020).

Í nýrri rannsókn frá sænskum heilbrigðisyfirvöldum (Socialstyrelsen, 2020) kom fram að 90,4% hinna látnu voru 70 ára eða eldri. Langflestir hinna látnu voru með ákveðna undirliggjandi sjúkdóma, eða 85,6 prósent. Þeir undirliggjandi sjúkdómar sem settu fólk í mesta áhættu voru: Hár blóðþrýstingur (79,6%), hjarta- og æðasjúkdómar (48,5%), sykursýki (29%) og lungnasjúkdómar (14,6%), en aðrir sjúkdómar á borð við krabbamein og nýrnabilanir komu einnig við sögu. Sumir voru með fleiri en einn undirliggjandi sjúkdóm. Þessar niðurstöður eru svipaðar, en meira afgerandi en niðurstöður rannsókna frá Bandaríkjunum (Chov et al, 2020) og Suður Kóreu (Yun-Kung, 2020) meðal annarra.


Áhættan fyrir þá sem ekki eru í áhættuhópunum

Í þeim skýrslum sem liggja fyrir um tengsl milli undirliggjandi sjúkdóma og aldurs á dánartíðni vegna covid-19 var því miður ekki verið tekið fram hversu margir af þeim látnu sem voru bæði yngri en 70 ára gamlir og höfðu ekki heldur þessa undirliggjandi sjúkdóma. Þetta er mjög miður og vonandi birtast fljótlega rannsóknir sem svara þessari spurningu eins nákvæmlega og hægt er. Þangað til verðum við að áætla þennan fjölda út frá þeim tölum sem fyrir liggja. Á Íslandi eru um 10% íbúa eldri en 70 ára og hér verður miðað við að af þeim sem eru yngri hafi 10% íbúa þá undirliggjandi sjúkdóma sem setur þá í áhættuflokk vegna covid-19. Því verður gert ráð fyrir því að um 20% íbúa landsins megi telja í áhættuhópi vegna þessarar veirusýkingar. Þessi hópur er vægast sagt í meiri hættu en hin 80 prósent þjóðarinnar. Hér verður notast við framangreinda rannsókn frá Svíþjóð sem sýndi að 90,4%, þeirra sem létust af völdum covid voru 70 ára eða eldri. Ef sama hlutfall þeirra sem eru yngri en 70 ára hafa þessa undirliggjandi sjúkdóma og þeir sem eldri eru, þ.e. 85,6%, þá eru þetta um 1,4 prósent þeirra sem létust. Með öðrum orðum benda þessar tölur til þess að 98,6 prósentur allra dauðsfalla komi fram hjá þeim 20% sem eru í áhættuhópnum.


Hvað merkir þessi ólíka áhætta milli hópa?

Áætlaða áhættu milli hópa má reikna sem dauðsföll á hverja milljón íbúa. Ef dánartíðnin er 0,34 prósent deyja alls 3400 einstaklingar af hverri milljón. Ef 1,4 hundraðshlutar dauðsfallanna koma til í hópnum sem telur 80% íbúanna þá deyja þar 47,6 einstaklingar. Dánarhlutfallið hjá þeim hópi (þeirra sem ekki teljast í áhættuhópnum) er þá 47,6/800.000, eða 0,00595%. Með öðrum orðum er hægt að reikna með því að um 6 af hverjum 100.000 sem smitast í þessum hópi látist.

Horfurnar fyrir einstaklinga í hinum hópnum, þ.e. þeir sem eru eldri en 70 ára og / eða hafa þekkta undirliggjandi sjúkdóma sem gerir þá viðkvæmari fyrir veirunni, eru vægast sagt svartari.

Ef 98,6 hundraðshluta dauðsfallanna má rekja til þessarra 20 prósenta íbúanna (alls 200.000 íbúar), þá deyja í þeim hópi að jafnaði 3352,4. Dánarhlutfallið í þeim hópi er þá um 1,6762%, eða 1676 á hverja 100 þúsund íbúa. Hjá þessum hópi er veiran mjög alvarleg ógn og hún má augljóslega ekki komast í hjúkrunarheimili fyrir aldraða, né aðra starfsstaði þar sem gæta á öryggis einstaklinga í áhættuhópunum.


Hvað ef beitt er annarri nálgun?

Til að átta okkur betur á því hvað þessi mikla skekkja (skewness) á áhættu af þessari veiru þýðir skulum við reyna að gera okkur í hugarlund hvað myndi gerast í þremur mismunandi útgáfum af viðbragðsáætlunum fyrir nýju farsóttartímabili.

Í fyrstu áætlun skulum við gera ráð fyrir því að hægt sé að tryggja að fullu það að hægt sé að vernda alla þá sem teljast í áhættuhópnum fyrir smiti. Þetta eru um 73 þúsund manns ef 20% Íslendinga teljast í áhættuhópnum. Hinir sem eftir eru, 292.000 manns, passa sig ekki neitt og smitast allir sem einn. Í þessu tilfelli má reikna með að 0,00595% þeirra látist af völdum covid, en það um 17 einstaklingar.

Í áætlun tvö skulum við reikna með því að engar ráðstafanir séu gerðar, smit dreifist jafnt óháð hópum og jafnmargir (292.000) smitast. Í þessu tilfelli deyja 0,34% af smituðum, sem í þessu tilfelli eru 993 einstaklingar. Það er augljóslega mun verri niðurstaða en í fyrra dæminu. Auk þess að gríðarlega margir látast er ekki hægt að gera ráð fyrir því að heilbrigðiskerfið ráði við slíkan hildarleik.

Loks skulum við ímynda okkur að við gerum nákvæmlega það sem við höfum gert nú. Allir Íslendingar eru beðnir um að fara í eins konar sóttkví og reynt er að hægja á eða koma í veg fyrir smit, að miklu leiti óháð því hvort einstaklingarnir eru í áhættuhópi eða ekki. Við gerum bara það nauðsynlegasta til að tryggja öryggi áhættuhópa, en samt ekki nógu mikið til að smit komist ekki í hjúkrunarheimili og aðra viðkvæma staði af og til. Þessi aðferðarfræði getur virkað aftur þannig að einungis 1 prósent Íslendinga smitist í næstu bylgju, en verður að reikna með því að um 10 manns látist aftur. Ef verr tekst til látast fleiri. Ef við fáum yfir okkur fleiri bylgjur af þessum sjúkdómi án þess að hafa náð hjarðónæmi verður dánartalan fljótlega mun hærri en í fyrsta dæminu.

Þessi síðasta nálgun, nálgunin sem við höfum notast við hingað til, hefur marga ókosti, ofan á það að getað kostað mörg mannslíf á löngum tíma. Með þessari nálgun höfum við lokað inni fríska hlutann af landsmönnum í langan tíma, steypt landinu í kreppu og fjöldaatvinnuleysi og mögulega kynnt undir erfið heilsufarsvandamál hjá þjóðinni. Áhrif einangrunar, samskiptabanns og svo fjöldaatvinnuleysis á andlega og líkamlega heilsu þjóðarinnar, sem og viðhorf og líðan komandi kynslóða geta verið mjög alvarleg.

Ef við skoðum aftur fyrstu nálgunina skulum við hafa þetta í huga: Þessi 17 mannslíf eru sár missir, en þetta er samt besta niðurstaðan af þessum þremur. Í fyrsta lagi tapast með þessu færri mannslíf í hinum tveim nálgununum. Í öðru lagi næst með þessu hjarðónæmi í samfélaginu, og það nokkuð hratt. Þegar því er náð geta einstaklingar í áhættuhópunum andað léttar. Hver einasti einstaklingur sem hefur myndað ónæmi myndar ákveðna vörn fyrir þessa einstaklinga. Þeir sem ekki hafa smitast og myndað ónæmi eru alltaf að einhverju leyti hættulegir fyrir þá. Ofan á þetta hefur samfélagið starfað nokkuð eðlilega á meðan faraldurinn reið yfir, samfélagsleg og efnahagsleg áhrif verða ekki jafn alvarleg og þessi faraldur er eftir þetta með öllu horfinn sem ógn úr samfélaginu. Við getum kannski aldrei náð þessum árangri svo vel, þ.e. verndað áhættuhópana fullkomlega á meðan, en þetta er það mark sem verður að stefna að.

Erfitt er að sjá aðra niðurstöðu en þá að það allra mikilvægasta sem við getum gert næst þegar þessi veira stingur upp kollinum hérlendis er að leggja allt kapp á að tryggja varnirnar í kringum áhættuhópana, og þá skiptir meginmáli að þeir starfsmenn sem eiga að sinna því hlutverki fái það sem þeir þurfa til að sinna því erfiða verkefni. Engin þörf ætti þá að vera á því að einangra hraust og frískt fólk.


Varnaglar

Eins og áður sagði er mikilvægt að taka fram að þær forsendur sem gefnar eru hér eru einungis þær bráðabirgðatölur sem hægt er að nálgast hér og nú. Færari vísindamenn en ég verða að fá nákvæmar tölur svo hægt sé að reikna út nýtt líkan fyrir næsta faraldri; raunverulegt dánarhlutfall og nákvæm áhrif aldurs og áhættuhópa. Í því dæmi sem ég hef tekið hef ég reynt að nota varkárar tölur, en þeir sem geta leiðrétt allar þær tölur eru hvattir til þess. Sannleikurinn er sagna bestur og allar ábendingar og leiðréttingar eru vel þegnar.

Einnig skal það tekið fram að hér er ekki verið að gera lítið úr þessari sýkingu. Þó að svo lítið hlutfall ungra og frískra hafi látist á heimsvísu hafa margir lýst mjög miklum veikindum og vanlíðan. Langtímaáhrif sjúkdómsins eiga enn eftir að koma í ljós. Svo má vel vera að í ljós komi að bóluefnið sem fólk bíður eftir virki vel og hafi fáar aukaverkanir, sem geta þá komið í veg fyrir frekari faraldra.

En við verðum að halda okkur við það sem við getum gert nú og getum ekki reitt okkur á það sem ekki er komið. Kostnaðurinn við þá nálgun sem notast var við var gríðarlega hár. Efnahagslegar afleiðingar eru öllum ljósar. Aukaverkanir umfangsmikillar félagslegrar einangrunar eru einnig að koma betur og betur í ljós; ofbeldi hefur aukist, sér í lagi heimilisofbeldi. Margir sýna einkenni kvíðaröskunar og þunglyndis og líkamleg heilsa gæti skaðast mikið. Sundlaugar, líkamsræktarstöðvar, íþróttasalir og æfingastúdíó liggja enn niðri, en þetta gæti haft mjög neikvæð áhrif á heilsu landsmanna og aukið hættu á ýmsum sjúkdómum. Aðalaukaverkunin virðist svo tengjast þeim ótta sem hefur gripið um sig meðal stórs hluta þjóðarinnar og viðbrögðum við þessum ótta. Strangara eftirlitssamfélag er þegar komið upp og ýmsum borgaralegum réttindum hefur verið fórnað í skiptum við öryggi, sem er jafnvel ekki hægt að ná fram. Börn hafa verið alin upp í þessum ótta í tvo mánuði og gætu tekið hann með sér út lífið. Þennan ótta þarf að róa svo sú kynslóð fái að lifa eðilegu lífi.


Hvernig má styrkja varnir umönnunarhlutans?

En hvernig væri hægt að tryggja öryggi áhættuhópanna betur en við höfum gert? Fyrst þurfum við að skoða hvað við höfum gert rangt í þeirri krísu sem þegar hefur gengið yfir landið. Svo virðist sem að töluvert af fólki í áhættuhópunum hafi einmitt smitast nú þegar tæp 1 prósent landsmanna smituðust. Þetta þarf því miður ekki að undra og þau tilfelli þar sem smit komust inn á alls ekki að nota til sakbendinga. Ég veit fyrir víst að þeir starfsmenn sem hafa sinnt þessu hlutverki hafa lagt mikið á sig og unnið eins gott starf og þau gátu undir þessum kringumstæðum. Vandamálið er að þau fengu ekki rétt tækifæri til að sinna sínu hlutverki.

Starfsmenn á mörgum umönnunarstofnunum fengu þannig hvorki viðunandi hlífðarbúnað til að koma í veg fyrir smit innan starfsstaðanna, né fyrirbyggjandi þjálfun frá sérfræðingum í sóttvörnum. Röksemdafærslan fyrir því að þann hlífðarbúnað þyrfti að eyrnamerkja fyrir heilbrigðisþjónustuna, s.s. sjúkrahúsin og heilsugæslustöðvarnar. Þó að þetta sé skiljanlegt hugarfar, þá er það einnig dæmi um að birgja brunninn eftir að barnið er dottið í hann. Þegar dánarhlutfallið er svo hátt hjá þessum hópi verður að tryggja að smit komi ekki upp; það er ekki rétt að bíða þar til smit kemur upp og reyna svo að halda einstaklingunnum á lífi eftir á.

Önnur stærsta hindrunin í vegi þess að geta verndað viðkvæma hópa voru mannauðsmál. Flestir hafa líklega gleymt því að vikurnar og mánuðina áður en covid-krísan kom upp á Íslandi höfðu fjölmargir starfsmenn í umönnunar- og velferðarstörfum og störfum tengdum þeim verið í erfiðri og slítandi kjarabaráttu. Mikil þreyta var bæði hjá Eflingarstarfsfólki og þeim sem tóku á sig aukið vinnuálag þegar á verkfallinu stóð. Enn hafa ýmis sveitarfélög ekki gert viðunandi samninga við þetta starfsfólk, jafnvel nú þegar öllum ætti að vera ljóst hversu mikilvæg störf þeirra eru. Það var því mjög erfitt fyrir þessa starfsstaði að undirbúa viðbrögð við farsótt. Hluti starfsfólks þurfti svo sjálft að draga sig í hlé vegna undirliggjandi sjúkdóma. Mörg þessara starfa eru þess eðlis að langan tíma tekur að þjálfa nýtt starfsfólk sem getur leyst sömu verkefnin á viðunandi hátt, og á þetta reynir sérstaklega mikið þegar neyðarástand kemur upp. Það má því teljast kraftaverk að svo vel hafi þó tekist til og raun ber vitni.

Í þriðja lagi fengu starfsmenn ekki nóga vörn gegn smiti sjálfir. Þeir þurftu að fara í og úr vinnu, fara í hefðbundnar verslanir og sækja þá þjónustu sem þörf var á og sinna hefðbundnu lífi eins og aðrir. Þetta jók hættuna á því að smit bærist í starfsmenn og í viðkvæma þjónustuþega. Þegar skólar, frístundaheimili og svipaðar stofnanir lokuðu var mjög erfitt fyrir starfsfólk að komast í vinnu.


Hvað má betur fara?

Alla þessa hluti þarf að skoða ef upp kemur svipað ástand og í vor og ráðast þarf í aðgerðir sem allra fyrst. Hér er mælt með því að gerð verði allsherjar endurbót á almannavarnaþætti þessa hluta framlínunnar í sóttvarnarmálum og í það verði lagt fé. Hér má skoða hvort hægt væri að bjóða starfsfólki upp á sérstaka vinnuaðstöðu, eins konar verbúðarlíf, í það tímabil sem smithættan varir. Þetta er ekki fyrir hvern sem er, og ætti enn fremur að launa ríkulega, rétt eins og sjómenn sem þurfa að vera í langan tíma að heiman á meðan vertíð stendur. En þetta gæti aukið til muna öryggi frá smithættu ef mönnum er alvara um að koma í veg fyrir dauðsföll. Auk þess að fá aðgang að sérstökum starfsmannaíbúðum þyrfti starfsfólkið svo að fá vörur sendar til sín, góð tök á að fara reglulega í heilsuskoðun og fá þjálfun hjá sérfræðingum í vinnubrögðum og viðbrögðum. Miðað við þann samfélagslega sparnað sem þetta gæti leitt til er þetta alls ekki fjarstæðukennd krafa.

Einnig ætti að íhuga að bjóða þeim skjólstæðingum sem vilja og þurfa aðgang að sérstöku húsnæði, farsóttarhúsnæði, á meðan faraldur ríður yfir. Fólk í áhættuhópum sem hefur ekki aðgang að þar til gerðri stofnun á ekki að þurfa að eiga í hættu á að smitast meðal fríska fólksins. Ýmis húsnæði um allt land má nota í sérstök farsóttarheimili þegar mikið mæðir á.

Oftast vantar á þessa starfsstaði sérfræðimenntaða starfsmenn sem geta þjálfað sig í réttum vinnubrögðum. Þessa tregðu til að ráða inn fagfólk þarf að losa. Viðkvæmustu staðina þarf að umgangast eins og bráðadeildir á sjúkrahúsum. Tafarlaust þarf að opna fyrir ráðningu fagfólks í umönnunar- og velferðarstarfsstaði.

Margt fleira má gera til að gera alvöru úr því að koma í veg fyrir smit hjá viðkvæmum hópum þegar næsta farsóttartímabil hefst. Það er ekki ætlunin hér að semja heildarplan um hvernig ná má þessu fram, heldur fyrst og fremst að benda á mikilvægi þess að leggja miklu sterkari áherslu á þennan þátt. Þannig má koma í veg fyrir mikinn fjölda dauðsfalla, draga úr félagslegum afleiðingum auk þess tjóns og harms sem hlýst af alvarlegri farsótt.


Áætlun við næstu bylgju þarf að miða að því sem við vitum nú

Almannavarnir unnu sitt starf óaðfinnanlega miðað við þá áætlun sem var notuð. Fjölmargir hafa unnið dag og nótt við erfiðar aðstæður til að ná þeim árangri sem náðst hefur nú. Rannsóknir vísindamanna okkar hafa hjálpað öllum heiminum með því að gefa upplýsingar sem ekki lágu annars fyrir og með tíð og tíma munu þær spila lykilþátt í því að við getum svarað mikilvægustu spurningunum um þessa veiru, hvernig sýking af henni hefur áhrif á fólk og hvernig er best að bregðast við henni í framtíðinni. Sumarið á Íslandi gæti orðið nokkuð fínt vegna þess hversu vel gekk að stöðva útbreiðslu veirunnar. En fyrr eða síðar verðum við að opna landið á ný og byrja að lifa venjulegu lífi. Viðbrögð almannavarna í heild sinni voru góð, en byggðust á takmörkuðum upplýsingum og sú óvissa sem ríkti um þessa veiru orsakaði ótta sem þurfti að bregðast við. Slaka þarf á þessum ótta.

Það hversu lítil áhersla var lögð á fyrirbyggjandi aðgerðir og aðbúnað fyrir áhættuhópana og það starfsfólk sem sinnir þeim eru langstærstu mistökin sem við gerðum í fyrstu atrennu faraldurs. Þetta eru mistök sem við megum alls ekki endurtaka þegar næsta bylgja fer yfir landið. Miðað við þær tölur sem liggja fyrir nú getur stórtækt átak í farsóttaráætlun fyrir þessa hópa ekki einungis hlíft samfélaginu fyrir álagi og alvarlegum eftirstöðvun, heldur bjargað mannslífum. Sýna þarf umönnunarstéttunum meiri skilning og virðingu, enda geta þetta orðið mikilvægustu starfsmenn landsins þegar á bjátar.


Heimildir:

Chow, N., Fleming-Dutra, K., Gierke, R., Hall, A., Hughes, M., Pilisvili, T., Ritchey M., Rogusky, K., Skoff, T. og Ussery, E. 3. apríl 2020. Preliminary estimates of the prevalence of selected underlying health conditions among patients with coronavirus disease 2019 – United States, february 12 – march 28, 2020. MMWR Morbidity and Mortality Weekly Report, 69, bls 382-386. Sótt þann 26.04.2020 frá https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7119513/

Center for Disease Control and Prevention (CDC). 26. mars 2020. Severe Outcomes Among Patients with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) — United States, February 12–March 16, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020;69:343-346. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm6912e2external icon.

Cohen, J. F., Korevaar, D., Matczak S., Brice, J., Chalumeau, M., og Toubiana. (2020, 11. apríl). COVID-19-related mortality by age groups in Europe: A meta-analysis. Óútgefin rannsókn, birt á vef medRxiv. Sótt þann 25. apríl á https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.04.11.20061721v1

Gudbjartsson, D. F., Helgason, A., Jonsson, H., Magnusson, O. T., Melsted, P., Norddahl, G. L., Saemundsdottir, J., Sigurdsson, A., Sulem, P., Agustsdottir, A. B., Eiriksdottir, B. og Fridriksdottir, R. 2020 (14. apríl). Spread of Sars CoV-2 in the Icelandic population. The New England Journal of Medicine, rafræn útgáfa. Sótt 26. apríl 2020 af https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2006100

Socialstyrelsen. 2020 (27.04). Beskrivning av datakällor för avlidna I covid-19. Hälso- og sjukvård. Sótt þann 27.04.2020 frá https://www.socialstyrelsen.se/statistik-och-data/statistik/statistik-over-antal-avlidna-i-covid-19/#lightbox-block

WHO. 16.-24. febrúar 2020. Report of the WHO-China Joint Mission on Coronavirus Disease 2019 (Covid-19). Sótt af https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/who-china-joint-mission-on-covid-19-final-report.pdf

Deila